Amiloidose al – a importância do diagnóstico multidisciplinar

“A amiloidose AL é a doença mais multissistémica e camaleónica em Hematologia”, afirmou Adriana Roque, sublinhando que “é uma corrida contra o tempo diagnosticar esta doença a tempo de conseguir reverter a lesão”. “Dado o envolvimento multissistémico, precisamos de uma abordagem multidisciplinar, não só na suspeição e no diagnóstico, mas também na gestão da terapêutica e das complicações da doença”, frisou.

Segundo a especialista, “a amiloidose AL tem uma incidência de 10-14 casos/ /milhão/ano, com uma idade mediana ao diagnóstico de 63-65 anos e predominância no sexo masculino”. “Não obstante o facto de se tratar de uma discrasia de plasmócitos, apenas 0,4% dos casos de amiloidose AL evoluem para mieloma múltiplo e 1,1% dos casos de mieloma múltiplo desenvolvem amiloidose AL”, explicou a oradora. No que respeita à fisiopatologia da amiloidose AL, Adriana Roque esclareceu que “as proteínas (cadeias leves) que sofreram misfolding formam fibrilhas insolúveis que se depositam em diversos órgãos, afetando o seu funcionamento”.

De acordo com a hematologista, “estas proteínas defeituosas são produzidas por um clone de plasmócitos e o problema não é proporcional à magnitude do clone, ou seja, a quantidade não está relacionada com a gravidade”.

Segundo a definição do International Myeloma Working Group, a amiloidose AL obedece a quatro critérios:

1. Evidência de discrasia plasmocitária (componente monoclonal sérico/urinário, ratio de cadeias leves livres anormal, plasmócitos clonais na medula óssea);

2. Presença de lesão orgânica relacionada com a proteína amiloide;

3. Coloração para Vermelho do Congo positiva em qualquer tecido;

4. Evidência da relação entre a proteína amiloide e a deposição de cadeias leves.

Gamapatia monoclonal

As guidelines da American Society of Hematology preconizam que, na amiloidose AL, a gamapatia monoclonal seja determinada através de doseamento de cadeias leves livres séricas e imunofixação de proteínas séricas e urinárias (sensibilidade >99%). “A gamapatia monoclonal deve ainda ser caracterizada e estratificada, e o doente deve ser submetido a avaliação medular”, referiu a palestrante.

Atingimento cardíaco/cardiovascular

“Os doentes com amiloidose AL com atingimento cardíaco/cardiovascular apresentam, tipicamente, sintomas/sinais de insuficiência cardíaca com sobrecarga volémica, intolerância ao esforço, hipotensão/intolerância a anti-hipertensores, hipotensão ortostática e aumento de NT-proBNP e de troponina T/I (hsTrop T >35ng/L)”, revelou a especialista. “No eletrocardiograma, é frequente verificar-se uma baixa voltagem dos complexos QRS e um padrão de pseudoenfarte, podendo ocorrer também alterações da condução, alterações inespecíficas da repolarização ou arritmias”, especificou a oradora.

O ecocardiograma é “o gold standard na suspeição de amiloidose cardíaca: temos um ventrículo esquerdo não dilatado com espessamento parietal concêntrico ≥12 mm, um padrão infiltrativo do miocárdio, uma fração de ejeção preservada e um strain longitudinal global (GLS) reduzido com poupança do ápex (padrão de cereja no topo, o qual é altamente suspeito de amiloidose AL)”, descreveu a médica.

Embora os algoritmos de diagnóstico de amiloidose cardíaca possam diferir entre si, “é fundamental fazer o rápido rastreio de gamapatia monoclonal e estabelecer um padrão ecocardiográfico”, salientou Adriana Roque. “A colaboração entre Hematologia, Cardiologia e Medicina Interna é essencial”, afirmou.

Atingimento renal

“O atingimento renal é também muito comum em doentes com amiloidose AL, caracterizando-se por proteinúria nefrótica (proteínas urina 24h >3,5 g ou rácio proteína/ /creatinina urinária >3,5g/g ou >350 mg/mmol), não necessariamente associada a síndrome nefrótica”, explicitou a especialista. “Na biópsia renal, o Vermelho do Congo positivo com birrefringência verde-maçã à luz polarizada indica a presença de depósitos de amiloide”, prosseguiu a médica, acrescentando que “a biópsia renal tem a vantagem de conseguirmos identificar os subtipos de amiloidose, devido à facilidade de realizar imunofluorescência neste tecido”. Na opinião de Adriana Roque, o apoio da Nefrologia é importante nestes doentes.

Atingimento neurológico

Por sua vez, o atingimento neurológico “é mais difícil de diagnosticar atempadamente na amiloidose AL, devido à inespecificidade de sinais e sintomas”, referiu a oradora. “Pode ocorrer polineuropatia progressiva ascendente, envolvimento das pequenas fibras, síndrome do túnel cárpico e neuropatia autonómica”, elencou. Segundo Adriana Roque, “o eletromiograma tem um padrão muito típico e o exame neurológico pode ajudar na suspeita de amiloidose AL, sendo fulcral a integração com a Neurologia”.

Atingimento digestivo/ /hepatobiliar

“A amiloidose AL pode atingir também o sistema digestivo, com diarreia, e hepático, com aumento da fosfatase alcalina”, assinalou Adriana Roque. “Nestes casos, o diagnóstico pode ser difícil, pois a mucosa está normal na endoscopia e na colonoscopia, não sendo recolhido material para biópsia”, explicou a médica, reforçando a importância da articulação com a Gastrenterologia.

Atingimento dos tecidos moles

Finalmente, a amiloidose AL pode atingir os tecidos moles, com “macroglossia, púrpura periorbitária, púrpura ou equimoses, artropatia e, mais raramente, discrasia hemorrágica”.

Técnicas de diagnóstico

Seguidamente, Adriana Roque focou-se nas técnicas de diagnóstico de amiloidose AL. “Para demonstrar a deposição de amiloide, podemos recorrer à biópsia/aspirado de gordura abdominal ou à biópsia de medula óssea”, mencionou. Contudo, “um resultado negativo num surrogate tissue não exclui o diagnóstico de amiloidose AL e, nestes casos, devemos proceder à biópsia do órgão envolvido”, frisou a especialista.

“Para tipificar a proteína amiloide, é necessário realizar imunohistoquímica, espectrometria de massa (gold standard), imunofluorescência em tecido fresco ou microscopia eletrónica”, listou a palestrante.

Terapêutica

“Pela primeira vez na amiloidose AL, conseguimos praticar uma Medicina baseada em Evidência”, afirmou Adriana Roque, referindo-se ao estudo de fase 3 ANDROMEDA, que demonstrou a superioridade de daratumumab em associação com bortezomib, ciclofosfamida e dexametasona (Dara-VCd) vs. bortezomib, ciclofosfamida e dexametasona (VCd) em doentes com amiloidose AL recém- -diagnosticada, em termos de resposta hematológica e de sobrevivência livre de progressão da deterioração de órgãos principais.

Nos doentes elegíveis, o tratamento deve ser consolidado com transplante autólogo de progenitores hematopoiéticos (TAPH)8. Os critérios de elegibilidade para TAPH em doentes com amiloidose AL são semelhantes aos critérios aplicados em doentes com mieloma múltiplo.

Já relativamente ao tratamento da amiloidose AL em recaída/refratária, a palestrante informou que, além dos esquemas atuais, estão em curso vários estudos com novos fármacos.

Na segunda parte da sessão, Rui Bergantim abordou as toxicidades associadas às terapêuticas anti-BCMA no mieloma múltiplo. “O BCMA é um antigénio de maturação de células B”, contextualizou. “No mieloma múltiplo, o BCMA é sobreexpresso em plasmócitos anormais, promovendo a proliferação e sobrevivência das células de mieloma”, esclareceu o médico.

“Esta molécula tem sido utilizada como alvo terapêutico no mieloma múltiplo e estão aprovadas várias terapêuticas anti- -BCMA: os conjugados anticorpo-fármaco, os anticorpos biespecíficos e as células T com recetor de antigénio quimérico (CAR-T)”, descreveu o hematologista. “Sempre que surgem novos fármacos, é fundamental sabermos gerir a sua toxicidade sem comprometer o sucesso terapêutico”, sublinhou o palestrante, passando a apresentar os principais efeitos adversos assocados a cada uma das classes de fármacos anti- -BCMA.

Conjugados anticorpo- -fármaco e toxicidade ocular

“Os eventos oculares, tais como visão turva, queratite, olho seco, fotofobia e microquistos epiteliais, são um conhecido efeito de classe dos conjugados anticorpo-fármaco que contêm monometil auristatina F”, explicou Rui Bergantim.

Na perspetiva do palestrante, “é essencial contar com o apoio da Oftalmologia para realizar o exame oftalmológico de avaliação da córnea e da acuidade visual, o qual permitirá definir o grau de toxicidade e ajustar a terapêutica em conformidade”.

Por outro lado, “é preciso que o doente esteja educado para a toxicidade ocular”, defendeu Rui Bergantim. As recomendações para o cuidado ocular em doentes sob belantamab mafodotina incluem administrar lágrimas artificiais sem conservantes mais de quatro vezes por dia, evitar lentes de contacto, ter precaução ao conduzir ou operar máquinas e contactar imediatamente o profissional de saúde ocular caso ocorram eventos oculares.

Seguidamente, o orador apresentou as recomendações para monitorização de doentes e ajustes de dose de belantamab mafodotina:

1. Antes do Ciclo 1 de tratamento, o doente deve ser avaliado em Oftalmologia, sem que tal atrase o início da terapêutica;

2. Nos Ciclos 2 a 4, antes de cada dose, o doente deve ser novamente avaliado em Oftalmologia e a posologia do fármaco deve ser ajustada pela Hematologia, de acordo com o grau de toxicidade ocular;

3. A partir do Ciclo 5, o doente pode ser seguido apenas pela Hematologia, implementando um questionário de queixas visuais e consultando a Oftalmologia em caso de necessidade.

Anticorpos biespecíficos e infeções

“Por sua vez, os anticorpos biespecíficos estão associados a infeções”, prosseguiu Rui Bergantim, salientando que “os fatores de risco para infeção em doentes com mieloma múltiplo a receber anticorpos biespecíficos podem estar relacionados com o doente, com a doença, com o tratamento ou com o historial infecioso”.

“Sabemos que cerca de 50% dos doentes com mieloma múltiplo tratados com anticorpos biespecíficos vão desenvolver infeções, cujo impacto é elevado, podendo atingir uma mortalidade de 5 a 10%”, revelou o médico. “Além disso, a hipogamaglobulinemia pode atingir 70% dos doentes a receber anticorpos biespecíficos anti-BCMA”, completou.

Rui Bergantim clarificou ainda que, nestes doentes, as infeções mais frequentes são virais e bacterianas, podendo também ocorrer infeções fúngicas e parasitárias. “Enquanto as infeções virais e fúngicas se desenvolvem geralmente no início do tratamento, as infeções bacterianas, principalmente respiratórias, podem ocorrer ao longo de todo o tratamento”, especificou.

As recomendações para a gestão de infeções em doentes com mieloma múltiplo tratados com anticorpos biespecíficos incluem:

1. Monitorizar mensalmente os níveis de imunoglobulina durante o tratamento;

2. Realizar mensalmente reposição de imunoglobulina enquanto persistir a imunoparesia e, na ausência de manifestações infeciosas com risco de vida, até que os níveis de IgG atinjam ≥400 mg/dL.

Rui Bergantim foi ainda mais longe, defendendo que “qualquer doente que esteja a receber um anticorpo biespecífico, deve fazer reposição de imunoglobulina, independentemente dos níveis de IgG”. Outra das estratégias para redução da toxicidade infeciosa associada aos anticorpos biespecíficos passa por “ajustar a posologia da terapêutica”.

Células CAR-T e neurotoxicidade tardia

Por fim, Rui Bergantim debruçou-se sobre a neurotoxicidade tardia associada ao tratamento com células CAR-T, nomeadamente, ciltacabtagene autoleucel (cilta-cel), destacando “a paresia facial e o Parkinsonismo”.

“Os ensaios clínicos e os estudos de vida real mostram que, após cilta- -cel, a paresia facial é mais frequente do que o Parkinsonismo e também mais comum quando cilta- -cel é administrado em linhas terapêuticas mais precoces; por sua vez, o Parkinsonismo é mais comum quando cilta-cel é administrado em linhas terapêuticas mais tardias”, relatou o palestrante.

Embora a neurotoxicidade tardia associada a células CAR-T possa ser difícil de gerir, a administração precoce de ciclofosfamida tem sido apontada como uma potencial estratégia para mitigar este efeito adverso.

Saiba mais na edição 54 da revista Hematologia e Oncologia.

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“Nas últimas semanas tem-se verificado uma diminuição significativa da comparência dos dadores de sangue”, o “calor extremo e o período de férias de verão provocam, todos os anos, uma redução acentuada das dádivas” e “as elevadas temperaturas e a desidratação associada afastam muitos dadores habituais, dificultando a reposição das reservas de sangue”, refere a federação, no comunicado.

Portugal necessita, em média, de cerca de 1.100 unidades de sangue por dia para responder às necessidades dos hospitais e a Fepodabes recorda que é necessário combater a sazonalidade.

Contudo, sustenta a associação, “o verdadeiro problema reside na ausência de uma estratégia nacional consistente para a dádiva de sangue”, de que é exemplo a situação do Instituto Português do Sangue e da Transplantação (IPST), entidade responsável por garantir o abastecimento de sangue ao Serviço Nacional de Saúde e ao setor privado, que “enfrenta dificuldades estruturais que comprometem a sua capacidade de resposta”, refere a federação.

“A escassez de recursos humanos, as limitações financeiras e a reduzida capacidade de intervenção dificultam o planeamento e a gestão de um setor absolutamente essencial para o funcionamento do sistema de saúde”, acusam os doadores.

E recordam que, recentemente, o “Sindicato dos Médicos do Norte denunciou publicamente as condições de trabalho existentes no Centro de Sangue e da Transplantação do Porto, referindo semanas de trabalho entre 52 e 64 horas, sem remuneração das horas suplementares e sem o cumprimento dos períodos mínimos de descanso”.

“É inegável que o Instituto enfrenta sérias dificuldades no recrutamento e retenção de médicos especializados, realidade evidenciada também pelos concursos que ficaram desertos por falta de candidatos”, alerta a Fepodabes, que se mostra preocupada com a degradação da situação financeira do setor.

“Os hospitais acumulam dívidas de dezenas de milhões de euros ao IPST relativas ao fornecimento de sangue e componentes sanguíneos. Esta realidade limita significativamente a capacidade do Instituto para investir, contratar profissionais, renovar equipamentos e planear a médio e longo prazo”, salienta a federação que tem insistido no reforço das equipas de colheita, alargamento dos horários de recolha durante os meses de verão e um melhor aproveitamento da colaboração das associações de dadores, entre outras matérias.

“Infelizmente, muitas destas propostas continuam sem resposta ou não foram implementadas”, enquanto “continuam a verificar-se cancelamentos de sessões de colheita previamente planeadas, dificuldades em garantir equipas suficientes e uma redução da capacidade de recolha precisamente na época em que o país mais necessita de sangue”, acusam.

Para a federação, o “problema não é a falta de dadores”, mas “a falta de capacidade para recolher o sangue que os portugueses estão disponíveis para oferecer”.

Para resolver a situação crítica das reservas, a Fepodabes voltou a apelar aos cidadãos para se tornarem dadores de sangue. “Cada dador que comparece representa uma esperança para quem aguarda uma transfusão. Hoje, mais do que nunca, todos podemos fazer a diferença”, sublinhou Alberto Mota.

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Numa perspetiva histórica, Pratima Chowdary relembrou que, durante os seus sete anos de formação médica, apenas um fármaco foi licenciado para a patologia, o que contrasta fortemente com os últimos 20 anos, período no qual surgiram mais de 100 novos medicamentos. Contudo, a especialista alertou que “a escolha traz incerteza”, não apenas para o doente, mas também para os clínicos, que passam a carregar a responsabilidade de compreender os pontos fortes e as limitações de cada fármaco. reforçou.

“Temos a responsabilidade de educar os nossos doentes e de apoiar a tomada de decisão partilhada. Mas, em última análise, somos responsáveis por garantir que a inovação se traduz efetivamente num benefício significativo para os nossos doentes, e essa é a parte mais importante da inovação”, reforçou.

Recuando cerca de um século para ilustrar o impacto devastador da doença não tratada, Pratima Chowdary evocou um estudo de coorte de 1937 para lembrar que a esperança média de vida se fixava nuns escassos 11 anos, com hemorragias consideradas irrelevantes a culminarem frequentemente em morte. Atualmente, o cenário transformou-se radicalmente e aproxima-se da esperança de vida da população em geral, o que converteu a hemofilia numa doença crónica.

No entanto, esta jornada de cinco décadas trouxe lições de segurança. A palestrante fez questão de evocar a “tragédia do sangue contaminado” na década de 1980, que expôs “um grande número de doentes” à infeção por VIH e à hepatite C. “Penso que isto é apenas um lembrete para todos nós de que, embora os avanços possam resolver problemas, às vezes o inesperado pode acontecer, e isso faz parte dos ensaios clínicos e da investigação”, alertou, justificando a enorme sensibilidade que ainda hoje rodeia a introdução de novas tecnologias.

O combate ao dano articular e à carga do tratamento

Mais do que o risco de vida, a especialista insistiu que o grande combate diário na hemofilia se trava ao nível das articulações. “A hemofilia, além de ser uma doença potencialmente fatal, é também uma patologia de danos articulares e incapacidade, e por isso mesmo temos de abordar ambas as dimensões”, frisou. O grande marco histórico na prevenção destas lesões foi a implementação da profilaxia regular. Pratima Chowdary demonstrou que, à medida que a prevalência da profilaxia aumentou ao longo dos anos, registou-se uma redução drástica nas taxas de hemorragia e, consequentemente, “um aumento na proporção de doentes sem qualquer dano articular”.

Contudo, a especialista sublinhou que, por volta de meados dos anos 2000, embora a profilaxia funcionasse, ainda existiam importantes necessidades não atendidas que limitavam o sucesso do tratamento. Ao nível do controlo da doença, a maioria dos doentes mantidos nos regimes profiláticos clássicos (três infusões semanais para o fator VIII e duas para o fator IX) continuava a sofrer algumas hemorragias. Da perspetiva do doente, a falha de doses era um acontecimento muito comum, a carga diária do tratamento permanecia substancial e o acesso à profilaxia variava imenso. Adicionalmente, persistiam desafios clínicos críticos como o desenvolvimento de inibidores, problemas graves de adesão terapêutica, a progressão do dano articular apesar da profilaxia e uma necessidade contínua de otimização dos esquemas de tratamento.

Perante este cenário desafiante, como recordado por Pratima Chowdary, em 2005, quando assumiu funções como consultora hospitalar, questionou o seu então diretor de serviço se o seu destino profissional seria ajustar doses de fatores de coagulação pelas duas décadas seguintes. A garantia que recebeu de que a terapia génica estava prestes a chegar, juntamente com a sua nomeação para investigadora principal de ensaios clínicos, abriram as portas para uma viagem de 20 anos na vanguarda do desenvolvimento de novas moléculas destinadas a responder a estas falhas estruturais.

Os motores da inovação e as quatro classes terapêuticas

Foi neste ponto que Pratima Chowdary identificou os grandes impulsionadores da mudança. “Os dois motores da inovação foram o melhor controlo da doença e a redução da carga do tratamento”, explicou, apontando como objetivo fundamental “reduzir a pegada da hemofilia na vida dos doentes”. Esta evolução resultou no surgimento de quatro classes terapêuticas contemporâneas: fatores de coagulação de semivida prolongada (extended half-life factors, 2009-2014), terapia que mimetiza o fator VIII (um anticorpo biespecífico que estabeleceu profilaxia subcutânea para a hemofilia A, 2013-2017), as terapias de reequilíbrio da hemostasia ou reequilíbrio hemofílico (com o objetivo é direcionar os anticoagulantes endógenos para restaurar a geração de trombina e expandir as opções de administração subcutânea, 2010-2025) e a terapia génica (transferência génica por vírus adenoassociados dirigida ao fígado, que demonstrou uma expressão sustentada de fatores endógenos, 2009-2022). (1-5)

Ao analisar a primeira geração de fatores de coagulação de semivida prolongada, a palestrante recordou a desilusão inicial da comunidade médica com o aumento de apenas 1,5 vezes na semivida do fator VIII. Precisamente neste contexto, a palestrante partilhou uma lição pessoal marcante de quando tentou convencer um doente a passar de três para duas injeções semanais. Ao argumentar com dados farmacocinéticos, foi interrompida pelo doente, que lhe disse: “Isso são menos 52 injeções num ano”. Este episódio demonstrou que existe, por vezes, uma desconexão entre médicos e doentes sobre o que constitui uma carga pesada. “Não cabe a nós decidir o que é penoso para os doentes”, assumiu, completando: “A minha maior lição foi que preciso mesmo de ouvir os doentes quando dizem que algo simplesmente não é possível para eles”.

Redefinir a patologia e o papel da terapia génica

Posteriormente, a especialista detalhou a evolução para a segunda geração de fatores de coagulação de semivida prolongada e o surgimento das terapêuticas de “não-fator”, sugerindo que a comunidade médica deve começar a redefinir a própria patologia “como um distúrbio da geração alterada de trombina, que resulta numa tendência hemorrágica”. “O objetivo do tratamento passaria então a ser a restauração da geração de trombina e a garantia de uma proteção hemostática eficaz”, rematou.

Entre as grandes novidades, destacou o papel do emicizumab (anticorpo monoclonal biespecífico que mimetiza a função do fator VIII da coagulação) e dos novos fármacos de reequilíbrio hemostático (fitusiran, concizumab e marstacimab). Porém, Pratima Chowdary alertou que estas terapêuticas inovadoras introduziram também novas preocupações, como a trombose, devido a interações com outros tratamentos ou à revelação de risco trombótico basal do próprio doente.

Ao introduzir o bloco dedicado à terapia génica, a preletora explicou que esta representa uma aspiração de longa data e o potencial de cura para doenças monogénicas, sendo que os vetores de vírus adenoassociados (AAV) se tornaram os mais amplamente utilizados na hemofilia.

Historicamente, a especialista recordou o ensaio clínico pioneiro como o momento de viragem na área, já que “estabeleceu a tolerabilidade, eficácia e segurança da perfusão do vetor AAV por veia periférica”. (1,6) No entanto, esta evolução também trouxe aprendizagens clínicas essenciais sobre efeitos secundários: “Aprendemos que, em doses mais elevadas, podemos ter um aumento imunitário das enzimas hepáticas (hipertransaminasemia) que pode estar associado à perda de expressão do fator IX”. Esta complicação, como explicou, passou a ser gerida com sucesso através da introdução temporária de corticoides.

Segundo Pratima Chowdary, com a chegada destes tratamentos à prática clínica, os especialistas puderam analisar a durabilidade a longo prazo de fármacos como o etranacogene dezaparvovec (hemofilia B) e o valoctocogene roxaparvovec (hemofilia A). (7-11) Neste ponto, a preletora evidenciou que existem diferenças biológicas fundamentais entre o fator VIII e o fator IX que afetam diretamente a estabilidade do tratamento ao longo dos anos.

Já a perceção dos doentes em contexto real é reveladora, mostrando que o impacto vai muito além dos dados laboratoriais: “É difícil colocar em palavras, mas foi a melhor decisão de sempre porque foi transformador”; “não ter de injetar é o principal. Faz uma diferença enorme”.

Com base nesta experiência acumulada, Pratima Chowdary sistematizou as grandes conclusões deste percurso, clarificando que a terapia génica, devido às suas propriedades intrínsecas, exige uma abordagem de decisão clínica totalmente distinta das restantes opções:
• Intervenção irreversível: Ao contrário de outras profilaxias, uma vez administrada, trata-se de uma decisão permanente e sem retorno;
• Alteradora da vida, não salvadora: No contexto da hemofilia atual, o seu propósito não é a sobrevivência imediata, mas sim uma mudança profunda e de longo prazo no quotidiano do doente;
• O perfil de risco-benefício deve ser ponderado face às outras terapêuticas: A avaliação desta opção não pode ser feita de forma isolada, mas sim em constante comparação com as alternativas de última geração disponíveis;
• Redução transformadora da carga do tratamento: Oferece uma liberdade sem precedentes face às rotinas rígidas de autoinfusão e monitorização diária;
• Incertezas sobre a segurança a longo prazo: Sendo um tratamento de dose única com expressão prolongada, a monitorização contínua e a recolha de dados de segurança continuam a ser um pilar indispensável.

Por estes motivos, a preletora alertou que a implementação da terapia génica exige o desenho de novos caminhos de seguimento clínico, não se limitando à mera disponibilização de um produto farmacêutico.

Um novo paradigma assente na Medicina personalizada

Ao traçar o caminho para o futuro, Pratima Chowdary defendeu que a abordagem clínica deve romper definitivamente com o pressuposto de que as estratégias tradicionais servem para todos. “Acho que todos concordariam comigo que já podemos dizer que one size doesn’t fit all. Este é o lema, não apenas na hemofilia, mas em toda a Hematologia”, sustentou.

Neste novo paradigma, a especialista lembrou que a Medicina personalizada clássica é descrita como “a abordagem certa, para o doente certo, no momento certo”. No entanto, a palestrante argumentou que existe uma outra dimensão igualmente crítica que não pode ser descurada: “Precisamos de pensar na prestação da Medicina personalizada. E isso exige a equipa certa, os processos certos e os resultados certos”.

Para estruturar esta prestação de cuidados, recorreu ao modelo de Donald M. Donabedian (1966), no qual a qualidade nos cuidados de saúde resulta da interação contínua entre “Estrutura, Processo e Resultados”. “Na prática, os resultados dependem não apenas do tratamento, mas também dos processos que permitem cuidados coordenados. E não podemos fugir disso”, alertou, reforçando que os processos clínicos bem desenhados evitam o bloqueio do sistema e são essenciais para monitorizar ativamente o dano articular precoce, que é irreversível.

Adicionalmente, enfatizou que as necessidades terapêuticas são dinâmicas e “mudam ao longo da vida do doente”. “A estratégia terapêutica ideal irá mudar à medida que as prioridades e as circunstâncias dos doentes evoluem, e nós precisamos de estar lá para ajudar o doente a fazer essa escolha”, frisou, exemplificando com as diferentes necessidades de acessos venosos na infância e na terceira idade, ou a exigência de maior proteção na juventude para a prática de desportos de contacto.

A fechar a sua intervenção, Pratima Chowdary assegurou que a taxa anual de hemorragias zero se está a desenhar de forma inequívoca como o padrão mínimo de cuidados aceitável. “O nosso desafio agora é garantir o acesso equitativo à inovação para cada pessoa com hemofilia”, concluiu.

Referências
1 – Nathwani AC et al. Adenovirus-associated virus vector-mediated gene transfer in hemophilia B. N Engl J Med. 2011 Dec 22;365(25):2357-65;
2 – Mahlangu J et al.; A-LONG Investigators. Phase 3 study of recombinant factor VIII Fc fusion protein in severe hemophilia A. Blood. 2014 Jan 16;123(3):317-25;
3 – Shima M et al. Factor VIII-Mimetic Function of Humanized Bispecific Antibody in Hemophilia A. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2044-53;
4 – Chowdary P et al. Safety and pharmacokinetics of anti-TFPI antibody (concizumab) in healthy volunteers and patients with hemophilia: a randomized first human dose trial. J Thromb Haemost. 2015 May;13(5):743-54;
5 – Pasi KJ et al. Targeting of Antithrombin in Hemophilia A or B with RNAi Therapy. N Engl J Med. 2017 Aug 31;377(9):819-828;
6 – Nathwani AC et al. Long-term safety and efficacy of factor IX gene therapy in hemophilia B. N Engl J Med. 2014 Nov 20;371(21):1994-2004;
7 – Miesbach W et al. Gene therapy with adeno-associated virus vector 5-human factor IX in adults with hemophilia B. Blood. 2018 Mar 1;131(9):1022-1031;
8 – Pipe SW et al.; HOPE-B Study Group Investigators. Final Analysis of a Study of Etranacogene Dezaparvovec for Hemophilia B. N Engl J Med. 2026 Jan 29;394(5):463-474;
9 – Pasi KJ et al. Multiyear Follow-up of AAV5-hFVIII-SQ Gene Therapy for Hemophilia A. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):29-40;
10 – Ozelo MC et al.; GENEr8-1 Trial Group. Valoctocogene Roxaparvovec Gene Therapy for Hemophilia A. N Engl J Med. 2022 Mar 17;386(11):1013-1025;
11 – Leavitt AD et al. Durability of efficacy, safety, and quality of life 5 years after valoctocogene roxaparvovec gene transfer for severe hemophilia A: final phase 3 GENEr8-1 trial results. Res Pract Thromb Haemost. 2026 Mar 27;10(3):103416.

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Os participantes podem apresentar fotografias e curtas-metragens de qualquer género e tema livre que reflitam aquilo de que um doente oncológico deixa de usufruir e que tenham como objetivo sensibilizar para o LCCT.

A criatividade e o simbolismo dos trabalhos serão particularmente valorizados. “Na Kyowa Kirin mantemos um forte compromisso com a melhoria da qualidade de vida das pessoas que vivem com este tipo de linfoma e com todo o tecido associativo que lhes presta apoio”, afirma Ángela González, Southern Cluster Corporate Affairs & Patient Partnership Director.

Entre todas as fotografias e curtas-metragens recebidas serão atribuídos três prémios: 2.000 euros para a melhor curta-metragem, 1.000 euros para a melhor fotografia e uma contribuição de 500 euros para o trabalho mais votado pelo público. A cerimónia de encerramento e entrega dos prémios terá lugar presencialmente, em Madrid, no dia 19 de setembro.

O júri deste ano é constituído pelo realizador e membro da Academia das Artes e das Ciências Cinematográficas, Ander Duque; por Mercedes Morillo, dermatologista especializada em linfomas cutâneos no Hospital Universitario Virgen del Rocío, em Sevilha; por Marcos Martínez, diretor-geral da Asociación Española de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia (AEAL); por Lara Cunha, diretora da Associação Portuguesa Contra a Leucemia e por Claudia Coscia, Cluster General Manager Southern Europe da Kyowa Kirin.

Nas palavras de Marcos Martínez, diretor-geral da AEAL: “Os linfomas cutâneos são um tipo de cancro que vai muito além da pele, tendo um forte impacto na qualidade de vida dos doentes a todos os níveis: emocional, social e profissional. Uma curta-metragem ou uma fotografia podem transmitir o que estes doentes sentem, como é o seu dia a dia e, desse modo, sensibilizar a sociedade para o impacto deste tipo de linfoma”.

“Iniciativas como este certame são fundamentais para dar rosto e voz às pessoas que vivem com linfoma cutâneo de células T. O sucesso da primeira edição demonstra a importância de criar espaços que promovam uma maior compreensão e empatia perante esta realidade. Esta segunda edição representa uma nova oportunidade para dar visibilidade às histórias, tanto dos doentes como das suas famílias, contribuindo para uma maior sensibilização”, conclui Lara Cunha, diretora da APCL.

Saiba mais aqui.

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A aprovação do financiamento de Jaypirca^® (pirtobrutinib) baseia-se nos resultados do estudo global de fase 1/2, aberto e de braço único, BRUIN, que avaliou a eficácia e a segurança de pirtobrutinib numa coorte de 90 doentes com LCM em recaída ou refratário, previamente tratados com um iBTK. Os doentes tinham uma mediana de 3 linhas de tratamento prévias. (1)

Os principais resultados de eficácia demonstraram respostas clinicamente significativas e duradouras:

• Taxa de resposta global (objetivo principal): 56,7% dos doentes alcançaram uma resposta global (IC 95%: 45,8–67,1), sendo 18,9% respostas completas (RC). (1)
  
• Duração da resposta: a mediana da duração da resposta foi de 17,6 meses (IC 95%: 7,29–27,24). (1)
  
• Sobrevivência livre de progressão: a mediana da sobrevivência livre de progressão foi de 7,4 meses (IC 95%: 5,3–13,3). (2)
  
• Sobrevivência global: a mediana da sobrevivência global alcançou os 23,5 meses (IC 95%: 15,9 – não estimável). (2)

O perfil de segurança de pirtobrutinib foi considerado gerível. Os acontecimentos adversos mais frequentes (≥15%) foram fadiga, diarreia e dispneia. Os acontecimentos adversos de grau ≥3 ocorreram em 39,6% dos doentes, sendo os mais comuns: pneumonia, trombocitopenia, anemia e neutropenia.¹ A taxa de descontinuação do tratamento devido a acontecimentos adversos relacionados com o medicamento foi baixa (3%). (1)

Saiba mais aqui.

Referências:

1. Jaypirca^®. Resumo das Características do Medicamento.
2. INFARMED, I.P. Relatório Público de Avaliação – Jaypirca (Pirtobrutinib). 02/07/2026.

▼Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação se segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. Pirtobrutinib recebeu autorização de introdução no mercado pela Agência Europeia do Medicamento (EMA). Medicamento autorizado para efeitos de aquisição hospitalar para o tratamento de doentes adultos com Linfoma de Células do Manto (LCM) em recaída ou refratário, previamente tratados com um inibidor da tirosina cinase de Bruton (BTK). Medicamento sujeito a receita médica restrita. Para mais informações contactar o representante do titular de AIM.

Lilly Portugal – Produtos Farmacêuticos, Lda., Torre Ocidente; Rua Galileu Galilei, nº2, Piso 7, fração A/D, 1500-392 Lisboa, Portugal. Matriculada na Conservatória do registo Comercial de Cascais sob o número único de matrícula e de pessoa coletiva 500165602, com o capital social de €1.650.000,00.

Consulte aqui o IECRCM.

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Laura Moura divulgou os resultados da iniciativa SHARP, criada com o propósito de “refletir e discutir o futuro das terapias celulares em Portugal, particularmente da terapia com células CAR-T, promovendo a construção de uma agenda estratégica com potencial impacto na definição de políticas públicas que melhorem o acesso à tecnologia e no avanço científico e clínico do tratamento com células CAR-T”. “Sabemos que existe uma necessidade crescente de utilização de células CAR-T e é fulcral conseguirmos responder aos atuais desafios associados a esta terapêutica, de forma a garantir que os doentes elegíveis tenham um acesso equitativo, eficiente e atempado a esta tecnologia”, contextualizou a investigadora.

A iniciativa SHARP consistiu num Think Tank que contou com a colaboração de diversos participantes, nomeadamente, profissionais de saúde, doentes, cuidadores, investigadores, decisores políticos e decisores executivos. As sessões foram dedicadas aos seguintes temas: evidência, diagnóstico e referenciação; modelos de financiamento; gestão e governança da jornada do doente. Através da metodologia de design thinking, os participantes identificaram as principais tendências e desafios, assim como potenciais soluções para otimizar o acesso e promover maior equidade na disponibilização da terapia com células CAR-T em Portugal.

Evidência, diagnóstico e referenciação

Entre os desafios associados à evidência na área das terapias celulares, o painel identificou “a ausência de dados publicados relativamente à utilização de terapias celulares, os recursos humanos insuficientes para registo de dados adequado e o atraso na divulgação de evidência epidemiológica”.

No que se refere ao diagnóstico e referenciação, os principais desafios consistem na “ausência de diretrizes nacionais, heterogeneidade nos critérios de elegibilidade e referenciação, desafios de comunicação entre profissionais, barreiras relacionadas com o contexto do doente e do cuidador, período prolongado entre a referenciação e o início de tratamento, e falta de treino e sensibilização entre os profissionais de saúde”.

Modelos de financiamento

Segundo o relatório da iniciativa SHARP, os principais desafios associados aos modelos de financiamento prendem-se com “a fragilidade do sistema de custos, os custos associados à terapêutica, o modelo de aquisição para esta terapia, a fragilidade da monitorização de resultados, a falta de inclusão, no modelo de financiamento atual, de custos incorridos pelos doentes e cuidadores, e o investimento financeiro insuficiente na investigação e desenvolvimento de células CAR-T”.

Gestão e governança da jornada do doente

Já relativamente à gestão e governança da jornada do doente elegível para terapia com células CAR-T, os desafios sentem-se sobretudo ao nível das “infraestruturas insuficientes e escassez de recursos humanos especializados, dependência de cuidadores e falta de redes de apoio na comunidade, falta de infraestruturas de apoio para doentes fora da área de residência, dificuldades logísticas na aférese, gestão de reações adversas e ausência de equipas dedicadas à terapia celular nos centros de tratamento”.

Recomendações

Com base nos desafios identificados, o painel emitiu as seguintes recomendações para melhorar o acesso à terapia com células CAR-T em Portugal:

• Investir na capacitação de profissionais e serviços de saúde, garantindo a alocação dos recursos necessários;
  Criar um Programa Vertical de Financiamento Centralizado;
• Desenvolver uma Rede Nacional de Referenciação para terapias celulares e uniformizar os critérios de elegibilidade para tratamento;
• Assegurar o suporte socioeconómico, logístico e formativo necessário ao doente, seu cuidador e família;
• Robustecer a capacidade de gerar e divulgar evidência de mundo real na área das terapias celulares.

Para concluir, Laura Moura deixou a seguinte mensagem: “A terapia com células CAR-T constitui uma inovação terapêutica revolucionária e espera-se que o número de doentes elegíveis para este tratamento aumente progressivamente. Assegurar o acesso efetivo e equitativo à terapia com células CAR-T é, pois, uma necessidade estratégica. Neste sentido, os resultados da iniciativa SHARP evidenciam os desafios que ainda precisam de ser colmatados na área, tendo definido cinco áreas prioritárias, com ações concretas, para melhoria do acesso a esta terapêutica em Portugal”.

O relatório final do projeto pode ser consultado em https://run.unl.pt/entities/publication/41efa2ea-4fad-4ec7-87de-0d35f74be036.

Saiba mais na edição 54 da revista “Hematologia e Oncologia” aqui.

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As candidaturas deverão ser remetidas até ao dia 15 de setembro de 2025 para o secretariado da SPH (geral@sph.org.pt), instruídas com os documentos constantes do regulamento.

A avaliação das candidaturas será efetuada por um júri constituído pelos seguintes elementos: Daniela Alves e Marília Gomes.
Os resultados do concurso serão divulgados na sessão de encerramento da Reunião Anual da SPH, em novembro de 2026.

Consulte aqui o regulamento.

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Graças à técnica de Sequenciação de Nova Geração (NGS) desenvolvida no novo laboratório, e que permite, num único teste e com pouco tecido, ler centenas a milhares de genes, com resultados em menos de uma semana, a ULSAS consegue garantir uma resposta mais eficiente e mais rápida em termos de diagnóstico, de prognóstico e também de terapêutica. Esta nova técnica permite adequar os tratamentos às alterações moleculares identificadas e acompanhar os avanços terapêuticos em Oncologia.

Todos os doentes oncológicos são potenciais beneficiários destas técnicas moleculares, sendo que existem tumores em que o benefício poderá ser maior e mais precoce, pelas características dos mesmos. Todas as especialidades que lidam diariamente com patologia oncológica poderão prescrever estes testes, como, por exemplo, a Oncologia, a Hematologia, a Pneumologia, a Senologia, entre outras.

“A criação deste laboratório reflete um investimento forte na nossa capacitação técnica, com tecnologia de ponta, que se traduz em melhor qualidade de diagnóstico e em decisões terapêuticas mais personalizadas e eficazes. É um sonho tornado realidade, com enormes benefícios para a população que servimos”, afirma Daniel Gomes Pinto, diretor do Serviço de Anatomia Patológica da ULSAS.

Além do investimento realizado em tecnologia de ponta para equipar o novo laboratório, a ULSAS investiu, ainda, em recursos humanos, tendo contratado um biólogo molecular e bioinformático com experiência na área.

“A criação do Laboratório de Patologia Molecular na ULSAS representa uma inovação extraordinariamente importante para a nossa população. Trata-se de um investimento em tecnologias de última geração, com vista à melhoria da qualidade assistencial na nossa ULS. Graças a profissionais de excelência e a este investimento, que reflete uma aposta clara na inovação e na Medicina de Precisão, a ULSAS oferecerá ainda melhores cuidados a quem nos procura”, atesta Pedro Correia Azevedo, presidente do Conselho de Administração da ULSAS.

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O estudo foi divulgado na publicação científica Science Translational Medicine e, em comunicado, o i3S refere que espera avançar, num futuro próximo, com um ensaio clínico em colaboração com a unidade de ensaios de fase precoce do Instituto Português de Oncologia (IPO) do Porto, de forma a avaliar o uso da transferrina como terapêutica adjuvante à quimioterapia.

Neste estudo, os investigadores testaram a administração de apotransferrina humana, uma forma de transferrina sem ferro, “para captar esse mineral em excesso e redistribuí-lo para células saudáveis da medula óssea e do sistema imunitário”, lê-se em comunicado.

“Utilizando vários modelos experimentais, incluindo ratinhos com leucemia, a equipa demonstrou que esta abordagem reduz significativamente os níveis de ferro tóxico circulante após a quimioterapia”, observa o instituto do Porto.

A equipa estudou ainda a segurança desta estratégia no contexto de infeção grave, ”uma das principais causas de morte em doentes com LMA”. “Num modelo experimental de infeção por E. coli, os animais tratados com apotransferrina sobreviveram mais tempo”, salienta o i3S em comunicado.

Isto acontece “não porque se eliminaram as bactérias, mas por causa de uma resposta inflamatória mais controlada”, já que a apotransferrina “reduziu a inflamação excessiva, ajudando o organismo a lidar melhor com a infeção”, explica Marta Lopes, primeira autora do estudo, citada no comunicado do instituto.

Quanto ao ensaio clínico que o i3S tem em mente, Delfim Duarte, hematologista do IPO Porto e líder do grupo de investigação Hematopoiesis and Microenvironments do i3S, indica que o objetivo é “avaliar, de forma preliminar, a segurança e a eficácia desta combinação [transferrina e quimioterapia] em doentes com leucemia mieloide aguda”.

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Neste contexto, o Departamento Médico da Pfizer Portugal desenvolveu o FOCUS-ON, um curso em formato e-learning, on-demand, concebido para apoiar a prática clínica através de uma abordagem científica e atual.

O curso reúne especialistas nacionais e está organizado em diferentes módulos dedicados a várias patologias oncológicas, incluindo: cancro do pulmão, cancro da mama, cancro da próstata e mieloma múltiplo.

O FOCUS-ON tem como principais objetivos: contribuir para a melhoria do diagnóstico, estadiamento e follow-up dos doentes oncológicos e atualizar o conhecimento sobre opções terapêuticas e gestão de complicações.

Registe-se na plataforma e aceda ao curso através deste link.

PP-UNP-PRT-1627 | julho 2026

EM-PRT-ONC-0039_V1.0

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